新英格蘭醫學雜誌詳述美首例新冠：第9日肺炎，瑞德西韋有效
當地時間1月31日，權威醫學期刊《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）在線發表了研究論文“First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States”。該論文數據截至1月30日。作者提到，目前全世界在開展調查，以便更好地了解傳播動態和臨床疾病的譜系。本報告描述了美國第一例確診的2019年-nCoV感染病例的流行病學和臨床特徵。該患者最初症狀輕微，在發病第9天進展為肺炎，隨後用一種尚未獲批的藥物——瑞德西韋（remdesivir）治療，結果顯示治療有效，但目前仍在住院觀察。
作者們在論文中表示，這一病例突出了臨床醫生與地方、州和聯邦各級公共衛生當局密切協調的重要性，而迅速傳播和護理感染患者相關的臨床信息也十分必要。
患者症狀、治療全紀錄
新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染引發的肺炎疫情自2019年12月在中國武漢首先暴發，隨後蔓延至國內其他地區及其他國家。隨著疫情的發展，中國以外國家的感染情況也陸續披露。
最新數據顯示，自1月21日起，美國累計確診7例新型冠狀病毒感染的肺炎病例，分別是華盛頓州1例、亞利桑那州1例、加利福尼亞州3例、伊利諾伊州2例。截至美東時間1月31日下午5時，美國疾控中心累計取得來自全美36個州的241個樣本。其中已排除114例疑似病例。
武漢探親返美第2天發燒咳嗽
論文顯示，2020年1月19日，一名35歲的男子出現在位於華盛頓州斯諾霍米甚郡（Snohomish）的一家急診所，他有4天（自1月16日起）的咳嗽和發熱病史。病人在候診室裡戴上了口罩，等待了大約20分鐘後，他被帶進檢查室，並接受了醫生的評估。
他在就診時透露，1月15日，他在中國武漢探親後回到了華盛頓州。患者說他看到了美國疾控中心(CDC)關於中國新型冠狀病毒爆發的健康警報，考慮到自己的症狀和最近的旅行史，他決定去看醫生。
除了有高甘油三酯血症病史外，該患者是一名健康的非吸煙者。急診室醫生獲得數據顯示，該患者體溫37.2℃，血壓134/87mm Hg，脈搏每分鐘110次，呼吸頻率每分鐘16次，自然呼吸時血氧飽和度96%。肺部有聽診音，X光胸片顯示未見異常。
醫務人員也收集了患者的鼻咽拭子樣本用於病原體檢驗，最先檢測出甲流和乙流結果均為陰性。48小時內其他檢測結果也返回：沒有檢測出副流感、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、以及腺病毒的存在。此外，4種已知能感染人類導致疾病的常見冠狀病毒（HKU1，NL63，229E，OC43），結果仍然是陰性。考慮到患者的旅行史，當地和華盛頓州衛生部門立即得到了聯繫，隨後華盛頓衛生部和急診室醫務人員一起報告了美國疾控中心緊急行動中心。雖然患者報告說他在中國沒有去過華南海鮮市場，也沒有和已知的病人進行過接觸，但美國CDC很快決定檢測這名患者是否攜帶2019-nCoV。
按照美國疾控中心的指導,醫務人員收集了樣本，包括血清、鼻咽癌和口咽拭子標本。在收集樣本後，病人在當地衛生部門的積極監測下出院回家隔離。根據CDC的指導收集8例標本，包括血清、鼻咽拭子和口咽拭子標本。在收集樣本後，病人在當地衛生部門的監測下回家隔離。
第9天出現肺炎，情況惡化
1月20日，美國疾控中心rRT-PCR檢測確認，患者鼻咽拭子和口咽拭子樣本均呈2019-nCoV陽性。美國疾控中心專家、州和地方衛生部門、急診室等多方協調下，該患者被收治在華盛頓州埃弗里特普羅維登斯地區醫療中心（Providence Regional Medical Center）的隔離病房進行臨床觀察。
入院時，患者報告持續乾咳和2天噁心嘔吐史，沒有呼吸短促或胸痛。生命體徵在正常範圍內。入院後，患者接受輔助性護理，包括每天輸注2升生理鹽水和用昂丹司瓊（ondansetron）緩解噁心。
在住院的第2天至第5天，除了伴有間歇性心動過速的高燒之外，這名患者的生命體徵基本維持穩定。不過在住院後的第2天，他出現了腹瀉和腹部不適。值得一提的是，在腹瀉的糞便樣本中，醫生們也檢測出2019-nCoV的存在（rRT-PCR結果陽性）。
這段時間治療基本上還是輔助性的，以控制患者症狀。患者接受必要的退燒治療，包括每4小時服用650毫克撲熱息痛，每6小時服用600毫克布洛芬。他還接受了600毫克癒創甘油醚治療他的持續咳嗽。
論文中提到，在住院後的3天，這名患者的X光胸片看起來依舊沒有異常。然而到了住院的第5天，也就是出現症狀後的第9天，患者左肺下葉出現了肺炎的特徵。在出現肺炎特徵的同一天晚上，患者的呼吸情況也有所變化，氧飽和度下降到了90%。第6天，醫生們決定為他輸氧。考慮到病情的惡化，以及擔心患者出現獲得性肺炎，醫生們開始使用萬古黴素和頭孢吡肟兩種抗生素進行治療。
使用尚未批准的藥物瑞德西韋
住院的第6天，也就是出現症狀後的第10天，患者的X光胸片結果顯示出非典型性肺炎的特徵。基於患者的胸片結果，以及持續高燒，需要吸氧，且多個部位的樣本出現新型冠狀病毒的陽性結果，醫生們決定為其提供一種尚未獲批的藥物——瑞德西韋（remdesivir ）。
Remdesivir是一種由美國著名生物製藥公司吉利德（Gilead）公司研發的一種新型核苷類似物前藥，能夠抑制依賴RNA的RNA合成酶（RdRp）。原先，這種在研療法計劃用於埃博拉病毒治療，但冠狀病毒裡同樣有RdRp。因此，這種在研療法被認為也有望對冠狀病毒進行抑制。
目前，該藥物已經完成了治療埃博拉病毒的2期臨床試驗。但作為一種在研藥物，尚未在全球任何地方獲得許可或批准。
住院的第7天晚上，這名患者接受了remdesivir的靜脈輸注，沒有觀察到與註射相關的不良事件。同時，在原降鈣素水平和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌鼻腔PCR檢測持續的陰性之後，萬古黴素在第7天晚上停藥，頭孢吡肟在第8天停藥。
接受了remdesivir靜脈輸注的第2天，患者臨床症狀改善。他不再需要吸氧，氧飽和度也恢復到了94%-96%，最初的雙側下葉聽診音已不存在。患者食慾也改善了，除了斷斷續續的干咳和流鼻涕外，沒有任何症狀。
截至2020年1月30日，患者仍在住院。他已經退燒，除了咳嗽，其他症狀都好了，而且咳嗽的嚴重程度在減輕。尚未發現與該病例相關的2019-nCoV繼發性病例，但密切接觸者的監測仍在繼續。
重視病毒的傳播潛力及呼吸道外的影響
在論文的討論環節，作者們特別指出，在這名患者出現症狀的第4天和第7天，病毒具有很高的載量水平，因此有傳播的潛力。
此外值得注意的是，患者糞便也檢測出現新型冠狀病毒陽性。而該病毒對於在呼吸道外的潛在影響，目前我們還不甚了解。作者們總結道，從這一個病例來看，早期他只有發燒和咳嗽的現象，直到症狀出現的第9天，病情才進展到肺炎的階段。考慮到早期的症狀非常輕微，且和其他冬季的傳染性疾病有著類似之處，這也增加了診斷的難度。關於remdesivir的治療，作者們認為這是基於患者日益惡化的病情，使用美國的“同情用藥”（compassionate use）原則進行的治療。
他們強調，儘管在治療之後，這名患者的病情出現了迅速的緩解，但我們依然需要進行隨機對照的臨床試驗，來確定remdesivir和其他在研藥物在治療新型冠狀病毒感染上的安全性和有效性。
實際上，此前的1月10日，北卡羅來納大學Ralph Baric領導的一項小鼠研究發表在國際學術期刊《自然-通訊》（Nature Communication），研究測試了乾擾素beta-1b與Remdesivir聯用，使用這個組合的MERS感染小鼠表現得更好，減少了病毒複製並改善了肺功能。研究團隊認為這個組合也可能用於治療2019-nCoV。
范德堡大學的病毒學家Mark Denison說，“Remdesivir對我們測試的每種冠狀病毒都具有活性，如果不對新發現的這種病毒起活性，我會感到驚訝。”
值得一提的是，中國的團隊也在研究和評估remdesivir在此次新型冠狀病毒感染肺炎中的治療前景。
此前的1月25日，中國科學院上海藥物研究所宣布：由蔣華良院士和饒子和院士領銜、20餘個課題組參與的中國科學院上海藥物研究所和上海科技大學免疫化學研究所抗2019-nCoV病毒感染聯合應急攻關團隊篩選出了具備治療潛力的藥物：
包括12種抗HIV藥物、2種抗呼吸道合胞病毒藥物在內的30種藥物、活性天然產物和中藥對新型冠狀病毒2019-nCoV肺炎或有效果。其中，remdesivir也位列其中。
1月28日，中國科學院武漢病毒研究所也傳消息：該所與軍事醫學科學院毒物藥物研究所聯合發現了在細胞層面上對新型冠狀病毒(2019-nCoV)有較好抑製作用的雷米迪維或瑞德西韋（Remdesivir，GS-5734）、氯喹（Chloroquine,Sigma-C6628）、利托那韋（Ritonavir）等三種“老藥物”。其後續的臨床使用，正在走相關程序報批。
校對：欒夢
文章來源：澎湃新聞
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